Псориаз

Страница 4

Псориатическая эритродермия. У некоторых больных псориазом чаще всего в прогрессирующем периоде под давлением различных раздражающих факторов (аутоинтоксикации, энергичные растирания кожи мочалкой, солнечные облучения, горячие ванны, нерациональное лечение) внезапно могут повыситься температура тела и развиться эритемы (красные высыпания). Вначале они образовываются на свободных от псориатической сыпи участках кожи, затем объединяются в сплошную эритродермию. Папулы и бляшки делаются неразличимыми. Пораженная кожа сильно шелушится тонкими пластинчатыми чешуйками; нередко выпадают волосы, утолщаются и легко отслаиваются ногти. Через несколько недель эритродермия заканчивается и восстанавливается обычная картина псориаза. У большинства больных данное заболевание характеризуется сезонностью. Рецидивы возникают в осенне-зимний (зимняя форма) и весенне-летний (летняя форма) периоды. Данный факт необходимо знать при назначении курса лечения, в том числе и санаторно-курортного.

Диагностика . В типичных случаях основывается на наличии триады псориатических феноменов, на клинической характеристике высыпаний. В дифференциально-диагностическом отношении большие трудности представляет эритродермия, особенно при ее возникновении у детей. У взрослых наиболее сложно диагностировать псориатические поражения слизистой оболочки рта.

Лечение . Существует более 20 различных схем и методик, оказывающих положительный эффект при псориазе, однако ни одна из них не позволила добиться полного излечения дерматоза. Отсутствие единой концепции этиопатогенеза псориаза, данные о мультифакториальной природе дерматоза обуславливают многообразие медикаментозных средств и методов лечения заболевания у больных. В недавнем прошлом лечение больных данным дерматозом было скорее по характеру симптоматическим, в настоящее время можно с уверенностью сказать о научно обоснованной патогенетической терапии при псориазе. Общее и наружное лечение исполняется с учетом стадии процесса, сезонности, клинической разновидности заболевания. В прошлом для лечения псориаза использовались разнообразные средства: инъекции молока, серы, впрыскивания кислорода, цистин, D -раствор молочной кислоты, препараты «антипсориатикум», «псориазин», глицериновые экстракты из псориатических чешуек и бляшек, «специфическая» вакцина, жидкость Фовлера. Кроме того, применяли облучение рентгеновскими лучами области щитовидной и вилочковой желез, косвенную рентгенотерапию. Однако ни один из перечисленных выше методов не нашел себе применения из-за недостаточной эффективности или высокой частоты побочных эффектов. Общее лечение больных распространенным псориазом в стадии прогрессирования издавна предлагалось проводить препаратами кальция, обеспечивающими противовоспалительный, гипосенсибилизирующий и мембраностабилизирующий эффекты. Препараты натрия, калия и магния – калия хлорид, натрия тиосульфат, а также аспарагинат калия проявляют стимулирующее действие на кору надпочечников, приводят в норму тканевый обмен. Натрия тиосульфат оказывает также выраженное противовоспалительное, детоксицирующее и гипосенсибилизирующее действие, стимулирует функцию коры надпочечников. Препараты кальция приводят в норму активность аденилатциклазы, снижают проницаемость капилляров. Из солей кальция используют глюконат, глицерофосфат, хлорид, пантотенат, лактат. В терапии больных псориазом не утратил свою актуальность магния сульфат, наличие атома серы у которого влияет на нормализацию митотической активности кератиноцитов эпидермиса, стимуляцию аденилатциклазной системы с активацией цАМФ. Этиотропное лечение на данный момент не разработано. Основное внимание уделяют патогенетическим и симптоматическим воздействиям. При экссудативных высыпаниях, распространенных высыпаниях вплоть до эритродермии, остром и тяжелом процессе с признаками интоксикации, сопровождаемыми интенсивным зудом, используют детоксикационные средства и методы. В прогрессирующей стадии употребляются 25%-ный раствор магния сульфата внутривенно или внутримышечно (10–12 инъекций), 30%-ный раствор натрия тиосульфата внутривенно в количестве 10–15 вливаний, антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, тавегил и т. д.) внутрь или парентерально, внутривенно капельное введение гемодеза по 200–400 мл через день или 2 раза в неделю. Гемодез является препаратом, который содержит 6%-ный водный раствор винилпироллидона и ионы магния, натрия, калия и хлора. Препарат обладает дегидратирующими свойствами, может связывать и выводить с мочой токсины, нормализовывать уровень свободных жирных кислот в крови, положительно влиять на показатели свертывающей системы крови и фибринолиза. Можно использовать другие плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин и др.), но они несколько слабее. Витаминные препараты и продукты их биотрансформации – коферменты – широко используют при лечении псориаза. Механизмы их действия весьма разнообразны. При псориазе нашли свое применение тиамин (витамин В 1), пиридоксин (витамин В 6), рибофлавин (витамин В 2), цианокобаламин (витамин В 12), фолиевая кислота, токоферола ацетат (витамин Е ), ретинол (витамин А ). Несомненным преимуществом использования витаминов и коферментов является отсутствие тяжелых побочных явлений и осложнений, за исключением индивидуальной непереносимости. Цель лечебных мероприятий в начале заболевания – прекращение прогрессирования процесса. Оно формируется общими методами лечения: назначением витаминов и препаратов кальция. Оправдала себя, особенно при экссудативном псориазе, следующая схема лечения: внутривенное введение 10%-ного раствора хлорида или глюконата кальция по 10 мл через день и внутримышечные инъекции витамина B 12 (по 400 мкг) через день, прием внутрь фолиевой и аскорбиновой кислот. Длительность такого лечения – 1–3 мес. В настоящее время разработаны и вводятся перспективные методы дезонтоксикации типа гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, гемофильтрации, которые особенно нужны в период прогрессивного процесса. У больных псориазом, особенно тяжелыми формами, существуют перегруженность патологическими иммунными циркулирующими комплексами, подавленность, блокирование физиологических систем защиты и регуляции, функциональные нарушения желудочно-кишечной системы. Данная ситуация формирует синдром эндогенной интоксикации, в результате чего в организме осуществляется накопление избыточного количества промежуточных и конечных метаболитов, оказывающих токсическое влияние на функциональное состояние важнейших органов. Применение эфферентных методов оказывает детоксицирующее системное влияние, при котором в результате удаления ксенобиотиков и разнообразных токсических воздействий осуществляется нелекарственная стимуляция систем естественного иммунитета, физиологических механизмов саногенеза с нормализацией жизненных процессов. Детоксицирующая гемосорбция в течение многих лет используется для лечения всех форм псориаза. Установлена ее высокая эффективность у лиц с тяжелыми и распространенными формами заболевания. Гемосорбция может использоваться в сочетании с традиционными методами лечения. Также по принципу эффективного воздействия используют и плазмаферез, который оказывает выраженный терапевтический эффект. Средства, корригирующие нарушения микроциркуляции, влияют стабилизирующе на сосуды микроциркуляторного русла, оказывают благотворное действие на систему циклических нуклеотидов, восстанавливают клеточные мембраны, оказывают гипогликемическое и гипохолестеринемическое действие. При псориазе применяются андекалин, доксиум, пентоксифиллин (трентал), пармидин, компламин, кавинтон. Гепарин при псориазе используют с целью предотвращения альтерации иммунными комплексами β-адренорецепторов кератиноцитов, угнетения тромбогенеза и стимуляции образования плазмина, восстановления микроциркуляторных нарушений. Гепарин целесообразно использовать при распространенных формах вульгарного псориаза, псориатическом артрите и эритродермии. Благоприятный эффект на течение псориаза у больных обнаруживает эссенциале – препарат, содержащий «эссенциальные» (необходимые) фосфолипиды – диглицериновые эфиры холинфосфорной кислоты и жирные ненасыщенные кислоты – линолевую (до 70%), линоленовую и другие. Зиксорин индуцирует оксидазную активность микросомальных ферментов печени, увеличивает образование глюкуронидов, способствует выведению эндогенных и экзогенных метаболитов, что в целом положительно влияет на течение псориатического процесса. К биостимуляторам, традиционно применявшимся для лечения больных псориазом, относят пирогенал и продигиозан. Важным свойством продигиозана, помимо действия на Т-лимфоциты, макрофаги, является стимуляция синтеза и эмиссии кортикостероидных гормонов, интерферонов, активация гипофизарно-адреналовой системы. Левамизол способен восстанавливать измененные функции Т– и В-лимфоцитов и фагоцитов, стимулировать хемотаксис нейтрофилов. Вследствие своего тимомиметического эффекта препарат может повышать реактивность иммунных клеток к гормонам тимуса. Левамизол не влияет на нормальный иммунный ответ, но восстанавливает последний при его дефиците, способен снижать содержание ЦИК в крови. Существуют сведения о перспективности применения тактивина в составе иммунокорригирующей терапии больных псориазом. Препарат стимулирует количественные и функциональные показатели Т-клеточной системы, нормализует продукцию лимфокинов, в том числе интерферонов. Тималин также хорошо зарекомендовал себя в лечении пациентов, страдающих псориазом. Препарат осуществляет регуляцию количества Т– и В-лимфоцитов, оказывает положительнов влияние на фагоцитоз, происходят процессы стимуляции, регенерации и кроветворения. Имунофан имеет возможность обладать иммунорегулирующим, гепатопротективным, детоксикационным действием. Иммунорегуляторное действие имунофана проявляется восстановлением нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета. Доказана эффективность имунофана при самой разнообразной патологии, в том числе и при псориазе. В стационарном периоде псориаза рекомендуется проведение пиротерапии с использованием внутримышечных инъекций пирогенала или продигиозана. Если лечение указанными средствами неэффективно, можно использовать цитостатики из группы антиметаболитов, в частности метотрексат. Препарат применяют по одной таблетке 2 раза в день курсами по 5–7 дней с недельными перерывами. Меньше осложнений встречается при приеме метотрексата раз в неделю в течение суток: по 2 таблетки через каждые 12 ч. Показаниями к применению препаратов системной супрессивной медикаментозной терапии являются псориатическая эритродермия, пустулезная форма псориаза и полиартрит, а также вульгарный распространенный псориаз, резистентный к другим методам лечения. К препаратам данной группы относят: неотигазон, ароматические ретиноиды – этретинат (тигазон), изотретиноин (роаккутан), сориатен. В последнее время большое внимание уделяется также применению при псориазе витамина D 3 и его аналогов – такальцитола и кальципотриола. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, кальципотриол может вызывать дозозависимое торможение пролиферации этих клеток кожи, убыстряя их морфологическую дифференциацию. Аналоги витамина D 3 широко применяются при псориазе; они хорошо переносятся и являются достойной альтернативой топическим кортикостероидам. В качестве наружной терапии при псориазе в настоящее время применяют топические кортикостероиды в сочетании с дитранолом, кальципотриолом, пимекролимусом и такролимусом, а также производными цинкпиритионата (скинкап), препаратами дегтя. Наружное лечение зависит от стадии заболевания. В прогрессирующем периоде применяется лишь смазывание пораженной кожи слабой отшелушивающей (1–2%-ная салициловая) или кортикостероидной мазью. При выраженном воспалительном явлении можно добавлять в них мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами. В стационарном и регрессивном периоде используют 3–5%-ную белую или 2%-ную желтую ртутную, 5–10%-ную ихтиоловую мази. Для волосистой части головы можно употреблять 2%-ную ртутносалициловую мазь. Целесообразно наружное применение ДМСО (диметилсульфоксида). Наносимый на очаги псориатических элементов или на пораженные суставы в виде кремов или мазей (5–10%-ных или 20%-ных) препарат проникает вглубь эпидермиса, дермы, в синовиальные оболочки суставов, оказывает обезболивающее, противовоспалительное и бактерицидное действие в суставах, околосуставных тканях, а также непосредственно в коже. Выраженный эффект появляется после применения препаратов дегтя в возрастающей концентрации (5–10–20%). Вначале используют дегтярные пасты, затем мази. Для усиления действия последних постепенно изменяют метод их применения: смазывание, накладывание под повязку, затем под компрессную повязку, втирание. Отличное действие оказывает дегтярная ванна – общая теплая ванна на 30–60 мин, которую принимают через 10–15 мин после втирания в пораженную кожу чистого дегтя. При поверхностной инфильтрации псориатических элементов применяют смазывание их гепариновой мазью с добавлением 50–70%-ного раствора димексида, фурокцином, смесью дегтя, эфира и спирта, взятых в равных пропорциях, 5%-ным раствором перманганата калия, жидкостью Кастеллани. В случае развития псориатической эритродермии необходимо применение глюкокортикостероидов. Псориатический артрит требует комбинированного лечения кортикостероидами, метотрексатом, анаболическими препаратами и индометацином (бруфеном); кроме того, используют грязелечение, парафиновые аппликации, массаж, лечебную гимнастику, ультразвук. Следует заметить, что лечение больных псориазом по поводу какого-нибудь сопутствующего заболевания стрептомицином или пенициллинами часто приводит к обострению течения псориаза, и особенно псориатического артрита. Неоходимо ограничить в пище углеводы, применять разгрузочные диеты, вплоть до голодания, общие тепловые (36–37 °C) ванны через день, соответствующие психотропные препараты, удаление (по показаниям) миндалин. Физиотерапевтические методы лечения псориаза в настоящее время дополнились PUVA-терапией или фотохимиотерапией. Данное лечение оказывает цитостатическое действие: облучение кожи длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами (UVA) высокой энергии, проводимое после приема внутрь фотосенсибилизирующих препаратов – пувалена, псоралена и др. Фотосенсибилизирующие препараты применяют, нанеся на очаги поражения за 1 ч до воздействия длинноволновым УФ-излучением 3–4 раза в неделю (20–40 процедур). Побочными действиями и осложнениями PUVA-терапии служит склонность к появлению опухолевых и предраковых состояний, лучевое поражение глаз, формирование фотодерматозов, катаракта, токсический гепатит, сухость кожи, папилломатоз, головокружение, диспептические расстройства, зуд. Для больных зимней формой псориаза полезна комбинация указанного лечения с общими ультрафиолетовыми облучениями, начиная с субэритемных доз. На торпидно текущие бляшки необходимо применять эритемные дозы ультрафиолетовых лучей. Необходимо знать, что ультрафиолетовое облучение нельзя совмещать с приемом метотрексата. Из других физиотерапевтических методов лечения псориаза применяют фонофорез мази с гидрокортизоном, лазеротерапию в сочетании с постоянным магнитным полем (магнитолазеротерапия). Также используют индуктотерапию, лазеропунктуру, иглорефлексотерапию, гипертермию в термокамере (42–45 °С). Аппликации озокерита, парафина могут применяться как для лечения, так и для профилактики рецидивов. Для профилактики рецидивов псориаза рекомендуются ультрафиолетовые облучения всего кожного покрова во время ремиссий.

Страницы: 1 2 3 4 5

Поиск