Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки

Страница 6

Следует все же сказать, что хотя разрез по Волковичу — Дьяконову и является наиболее физиологичным, однако он не всегда дает хороший доступ. На это в свое время указывал Н. И. Напалков. При расширении операционной раны приходится рассекать косые и поперечную мышцы, и в этих случаях возможность образования послеоперационной грыжи вполне реальна. Не лишен недостатков и менее распространенный у нас кулисный разрез Ленандера, при котором неизбежны, особенно в случае затрудненного доступа, повреждения сосудов и нервов, идущих к прямой мышце живота. Хотя именно «кулисность» разреза относится несомненно к преимуществам способа в смысле предупреждения возникновения послеоперационных грыж.

В течение многих лет мы пользуемся при операциях на слепой кишке и червеобразном отростке вариантом кулисного разреза — косопараректальным разрезом. Разрез проводят справа через точку, лежащую на середине расстояния между верхней передней остью подвздошной кости и пупком, перпендикулярно к этой линии (рис. 101). Рассекают кожу, подкожную клетчатку с фасциями, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота; здесь необходимо отметить, что верхняя часть разреза несколько выходит за пределы влагалища прямой мышцы, однако это и является благоприятным моментом в предлагаемом доступе. В верхнем отделе разреза виден край прямой мышцы живота, ее осторожно отделяют и оттягивают в медиальную сторону. Таким образом, хирург во время операции не вынужден искать вслепую край прямой мышцы (как это делается при доступе по Ленандеру), чем достигается минимальная травма веточек межреберных нервов и самой мышцы. Благодаря тому что разрез имеет косое направление, стволы XI и XII межреберных нервов не повреждаются, они хорошо видны и их можно легко отодвинуть кверху и книзу. В самом верхнем углу раны видна задняя стенка влагалища прямой мышцы, на остальном же протяжении разреза предлежат только тонкая поперечная фасция и брюшина. Благодаря этому обстоятельству легко берется в широкую складку пристеночная брюшина (она как бы выпячивается «наружу» ниже дугласовой линии).

В этом способе оперирования сохраняются все преимущества кулисного разреза Ленандера и устраняются его недостатки. Крупные сосуды, питающие переднюю брюшную стенку, как и при разрезе Ленандера, остаются вне разреза. Этот способ, примененный на большом количестве операций как при хроническом, так и при остром аппендиците, себя оправдал. Данный разрез, как и обычный параректальный, полностью позволяет расширить его вверх и вниз, не нарушая, однако, целости нервов и сосудов. Кроме того, при этом разрезе не приходится сильно растягивать рану крючками, что значительно уменьшает травму мышц и особенно брюшины и делает более простой операцию даже в трудных случаях.

Рис. 101. Разрезы (доступы) при аппендэктомии (С. Л. Горелик и В. Ф. Парфентьева).

Рис. 101. Разрезы (доступы) при аппендэктомии (С. Л. Горелик и В. Ф. Парфентьева).

1 — linea spino-umbilicalis; 2 — linea semicircularis (Duglasi); 3 — разрез Волковича—Дьяконова; 4 — косо-параректальный разрез; 5 — разрез Ленандера.

В профилактике послеоперационных грыж наряду с выбором доступа и атравматичным оперированием большую роль играет и тщательная асептика на всех этапах операции. Не следует при острых гнойных процессах одними и теми же инструментами (пинцеты, иглодержатели, крючки) работать и в глубине раны, и при зашивании брюшной стенки.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Поиск